کافی است یکبار گذرتان به بیمارستانها بیفتد، بهراحتی متوجه نقش پرستارگونه همراه مریض خواهید شد. همراهی که در بیشتر اوقات اولین و تنها فردی است که به داد بیمارش میرسد و گاه با پیگیریهای دلسوزانهاش عصبانیت کادر درمان را برمیانگیزد. چهره عبوس پرستاران، کابوس بیماران بستری در بخشهای مراقبتی است. چهره عبوسی که بیشک دلایل خاصی برای خودش دارد، اما دلیلش هر چیز که باشد، ربطی به بیمار بیچاره گرفتار در بستر ندارد. در پایان اقامت در بیمارستان هم تنها چیزی که به یاد میماند، یک آرامش و التیام حاصله از مهارت پزشک جراح است و در کنار آن، روزها و هفتهها کابوس و ترس از پرستار. هم سیخ میسوزد، هم کباب!
در حالی که طبق استانداردهای جهانی تعداد پرستاران در بالین باید سه برابر پزشکها باشد، ایران همچنان به روند پزشکپروری خود ادامه داده و در حال حاضر به رقم یک و نیم برابری پرستاران رسیده است. به استناد آمار اعلام شده از سوی وزارت بهداشت، در بخش درمان، 53 هزار پرستار در مقابل 70 هزار پزشک مشغول بهکار هستند. اگر به این تعداد پرستاران شمارش شده در بخش تامین اجتماعی (که تعداد آنها به 12 هزار نفر میرسد) هم اضافه شوند باز هم بین این دو عنصر اصلی درمان، تعادل برقرار نمیشود. طبق گفته دکتر شاهرخ رامین، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، حداقل جهانی این نسبت، دو تا سه پرستار به یک پزشک است. یعنی اگر به گفته وزارت بهداشت در ایران 70 هزار نفر پزشک مشغول درمان هستند، باید 210 هزار نفر پرستار هم وجود داشته باشند.
بهگفته محمد شریف مقدم، معاون پشتیبانی سازمان نظام پرستاری و رییس خانه پرستار، از هر فرمولی که برای محاسبه میزان پرستاران استفاده شود، یک نتیجه حاصل میشود و آن اینکه در بهترین حالت ایران به 100 هزار پرستار شاغل نیاز دارد. نسبت پرستار به تخت، یکی از روشهای سنجش میزان پرستار مورد نیاز است. شریف مقدم میگوید: «استاندارد این است که در ازای هر تخت در بیمارستانها، دو نفر پرستار شاغل داشته باشیم. با استناد به این اصل ما با وجودِ داشتن 110 هزار تا 115 هزار تخت در بخشهای درمانی، نیاز به 230 هزار تا 240 هزار نفر پرستار شاغل داریم.»
یکی دیگر از روشها برای سنجش، جمعیت است. اگر مبنا بر برخورداری مردم از حداقل مراقبتهای پرستاری گذاشته شود، باید به ازای هر 1000 نفر، سه نفر پرستار وجود داشته باشد. این نسبت در اروپا به هفت تا هشت پرستار هم میرسد. جالب توجه است که در ایران این نسبت یک سوم است. این نسبت هم نشان میدهد که در حال حاضر برای 70 میلیون نفر جمعیت ایران، نظام سلامت محتاج وجود 210 هزار نفر پرستار شاغل است.»
این کمبود به گفته رامین، لطمات جبران ناپذیر اقتصادی و اجتماعی دارد. از این منظر که اگرچه در بیشتر جراحیهای پیوند قلب، کلیه، ریه و کبد، بار اصلی مسئولیت و مراقبت بر دوش پرستاران است، اما تعداد پرستاران در بخشهای بستری، این روزها به مراتب کمتر از حد نیاز و استاندارد مراقبتی است. رامین میگوید: «به ازاي هر تخت در بخش ICU حداقل چهار كادر پرستاري مورد نياز است، اما معدل كشوري تعداد پرستاران در ايران به ازاي هر تخت در بخشهاي عادي 8/0 و دو پرستار به ازاي هر تخت در بخشهاي ويژه است؛ اين در حالي است كه اين تعداد به هيچ وجه جوابگوي مراقبت از بيماران نيست.» پر واضح است که این کمبودها و نقصانها اولین و مشهودترین تأثیرش را روی بیمار خواهد گذاشت.
صدیقه سالمی، معاون فنی سازمان نظام پرستاری معتقد است: «کم بودن تعداد پرستاران در بخش خدمات بالینی، خستگی و کار عجولانه را برای آنها به دنبال میآورد. این خستگی و فشار کاری بالا احتمال خطا را زیاد میکند. تحقیقهای خارجی نشان میدهند که اگر نسبت پرستاران به تخت، پایین بیاید، احتمال بروز خطا افزایش پیدا خواهد کرد. بهطور مثال، وقتی تعداد پرستاران کم است، یک پرستار مراقبت بیش از 15 بیمار را در بخش به عهده میگیرد و این کار جز خستگی و افزایش احتمال بروز خطا و استفاده اشتباه از دارو ثمر دیگری ندارد. با عجله کار کردن امکان رعایت استانداردهای حرفهای را از پرستار میگیرد. برای مثال، پرستاری که دارو را از قفسه بر میدارد، ملزم است که سه بار آن را نگاه کند. اول زمانی که آن را برمی دارد، بعد زمانی که آن را در ظرف دارو میریزد و سپس وقتی که دارو را به قفسه بر میگرداند. اگر وقت داشته باشد این کار را میکند، در غیر این صورت، چطور میتواند این اصل را رعایت کند. اما اینکه در ایران با وجود کمبود پرستار و کار با عجله، درصد خطا کم است، احساس مسئولیت پرستاران است.» در حالی که پرستاران در سایر کشورها تمام برنامههاى مريض را شخصا پيگيری میکنند و در هر موردى به بیمار توضيح لازم را میدهند، تراکم كارى پرستاران ایرانی، كاركرد آنها را به انجام امور مهم و حياتى محدود کرده است. به شکلی که پرستاران تنها به انجام بايدها اکتفا میکنند و جنبه كيفيت و ظرايف كار را از یاد میبرند. به این شکل است که میتوان شاهد انجام وظایفی در پرستاران بود که نتیجهای جز افزایش درد و رنج بیمار نخواهد داشت. نمونه کوچکش که به وفور دیده میشود و هیچ توضیحی هم برایش وجود ندارد، تکه پاره کردن دست بیمار و فوران خون، برای یافتن یک رگ است.
شریف مقدم میگوید: «از آنجا كه پرستاران بهصورت مستقيم با بيماران در ارتباط هستند، اولين خسارت ناشي از كمبود نيروي پرستار متوجه بيماران است. اين كمبود نيروي پرستار در حالي است كه طي چند سال گذشته نيروي انساني در بخشهاي ديگر مجموعه وزارت بهداشت، توسعه داشته است. بخش پرستاري بخشي نيست كه بتوان بهوسيله تكنولوژي آن را اداره كرد؛ مضافا این که تكنولوژي، كار پرستاران را بيشتر از گذشته كرده است.» او علت کمبود نیروهای پرستار شاغل در بخش درمان را نتیجه پیشرفت اعمال جراحی میداند: «30 سال پیش گروههای پزشکی در ایران خیلی از اعمال جراحی را انجام نمیدادند. نهایت عمل جراحیهایی که صورت میگرفت، جراحی آپاندیس و کیسه صفرا بود. عمل قلب برای اولین بار در سال 1360 در ایران انجام شد، پیش از آن برای انجام این عمل باید بیماران به انگلستان فرستاده میشدند، اما امروزه 25 استان مرکز جراحی قلب دارند. علاوه بر این بیماریهای نوظهوری نیز اتفاق میافتند، مانند ایدز، آنفولانزای خوکی و... همه این عوامل نیاز بیمار به مراقبت را نسبت به گذشته بالا میبرد. بنابراین میتوان گفت نیاز بیمار به مراقبت از چهار ساعت در 24 ساعت، به 20 ساعت در 24 ساعت رسیده است؛ یعنی در حقیقت رشدی پنج برابر داشته است. با توجه به این موضوع و اهمیت بخش سلامت در جامعه، سیاستگذاران عرصه سلامت که شامل وزارت بهداشت، مجلس و... میشوند باید برای این مشکل فکری بکنند.»
شریف مقدم با توضیح سطوح کار پرستاری (که شامل سه سطح پیشگیری، درمان و توانبخشی میشود)، سطح آخر را برای ایران فوقالعاده مهم میداند. چیزی که در حال حاضر ناشی از جوان بودن ایران است؛ کشور جوانی که در سالهای 1400 تا 1410 با فوران سالمندی مواجه میشود و نیاز به پرستاران سطح سوم در آن ملموستر خواهد شد. خصوصیسازی جواب نمیدهد
میانگین ساعت کاری پرستاران از 42 تا 44 ساعت در هفته است. این میزان در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی تهران، مشهد و شیراز کمتر و معادل میانگین 36 ساعت در هفته است.
پرستاران بیمارستانهای خصوصى علاوه براین که ساعت کاری بیشتری دارند، بعضا از حقوق و مزایای پایینتری هم برخوردارند. پرستاران دولتى از حق CCU و شبكارى بيشتری برخوردار هستند و مهمتر این که حق اعتراضات صنفى هم دارند؛ در حالی که این اعتراض در بخش خصوصی بهراحتی این اختیار را به كارفرما میدهد که او را از کادر درمانی بیمارستانش اخراج کند.
از طرف ديگر، خصوصيسازي در بيمارستانها، پرستاران را با مشکلات زیادی مواجه کرده است. بهگفته غضنفر ميرزابيگي، رییس سازمان نظام پرستاری، سيستم بهداشت و نظام سلامت از مشكلات متعددي رنج ميبرد و یکی از عمدهترين مشكلات بخش سلامت، مقوله خصوصيسازي است: «نبود يك سياست واحد و منسجم در رابطه با نوع كار حرفه پرستاري در قانون كار و همچنين تعدد و تكثر قوانين و مقررات اداري در كشور، سبب شده كه نتوانيم آنطور كه در شأن مردم است، به آنها خدمات پرستاري ارايه دهيم. مشكل نظام سلامت كشور، عدم پرداختن كامل به همه ابعاد نظام سلامت و نقش پرستار در اين عرصه است. در اين بين افرادي كه مسئول نظام سلامت در كشور هستند، احساس مسئوليت نميكنند. اگر فكري به حال وضعيت موجود نشود، در آينده قطعا مشكلات متعددي براي مردم به وجود خواهد آمد.» دانش آموختههای پرستاری جذب بازار کار خارجی میشوند
اگر سابق بر این، به ازای خروج هر نفر از جامعه پرستاری، یک نفر وارد میشد، اما حدود 10-12 سال است که در ازای خروج هر دو نفر، تنها اجازه استخدام یک نفر به سیستم بهداشتی درمانی داده میشود. علاوهبراین، با توجه به سختی کار، فشار کاری و ساعات کاری زیاد و میزان حقوقی که به هر حال مناسب با کار پرستاران نیست، فارغالتحصیلان ترجیح میدهند عطای این کار را به لقایش ببخشند و اگر قرار است درآمدشان تنها به اندازه هزینه تاکسی سوارشدنشان باشد، از کار کردن صرفنظر کنند. سالمی میگوید: «البته دلیل مستند نداریم، اما میتوانم با توجه به شواهد بگویم متوسط دریافتی پرستاران در ایران بین 450 تا 460 هزار تومان در سال 87 در ازای یک شیفت کامل کاری بوده است. این مقدار در ازای 40 ساعت کار در مراکز دولتی و 44 ساعت در مراکز خصوصی است.»
این در حالی است که به گفته وی، میزان حقوق پرستاران در خارج از کشور بسیار بالاست. او میگوید: «در همین کشورهای حوزه خلیج فارس، حقوق پرستاران چند برابر ایران است. بهطور مثال، در قطر هیچ پرستاری کمتر از 5/2 میلیون در ماه نمیگیرد.» ناگفته پیداست که خیلی از فارغالتحصیلان ترجیح میدهند جذب بازار کاری اینچنینی شوند که علاوه بر داشتن درآمد بالا، از احترام اجتماعی عالی نیز برخوردار است.
این تمایل در حالی اوج میگیرد که دولت برای هر دانشجو تقریبا 15 میلیون هزینه میکند تا به سوددهی و کارایی برسد. جذب پرستاران توسط کشورهای خارجی تمام این رشتهها را پنبه میکند. جالب توجه است که این میزان درآمد قابل توجه در ازای ساعت کاری، معادل متوسط 36 ساعت در هفته است؛ اگر از این بیشتر هم شود باز این مزیت را دارد که تفاوت ساعتی آن، نه تنها ساعت موظف محسوب نمیشود، بلکه فرد میتواند براساس علاقه خودش نیم برابر بیشتر از ساعت موظف کار و در ازای این نیم برابر، اضافهکاری دریافت کند. اگر برای هر ساعت موظف ده هزار تومان پرداخت میشود، پرداختی در مقابل ساعات اضافهکاری به مراتب بیشتر است. بهرهوری کارکنان بالینی ارتقاء مییابد!
لایحه ارتقای بهرهوری کارکنان بالینی، اخیرا در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید. بند یک این لایحه به کاهش ساعت کار پرستاران مربوط میشود؛ بااین توضیح که به علت صعوبت کار، سابقه خدمت و انجام وظیفه در نوبت کاریهای غیرمتعارف، ساعت کار هفتگی آنها با توجه به تناسب در هفته، حداکثر تا هشت ساعت تقلیل یابد. اگرچه برخی معتقدند با وجود کمبود نیروی پرستار، در حال حاضر، این طرح میتواند اوضاع را وخیمتر کند. شریف مقدم، رییس خانه پرستار، در توضیح این مطلب میگوید: «درست است که براساس کاهش ساعت کار پرستاران و با توجه به کمبود نیروی پرستار در بخش بالینی با مشکل مواجه خواهیم شد، اما در مجموع پنج تا هفت هزار نفر پرستار استخدام خواهند شد تا این مسئله حل شود.» پایین آوردن ساعت کار پرستاران افزایش خطا و میزان مرگومیر بیماران را پایین میآورد. با این حال، باز هم پرستار مجاز نیست که بیشتر از 5/1 برابر از ساعت موظفیاش کار کند. چراکه در این صورت، سلامت جامعه به خطر میافتد و سلامت جامعه از همه چیز مهمتر است.
بندهای دو و سه این لایحه نیز که از سوی شورای نگهبان رد شده بود، توسط مجلس شورای اسلامی اصلاح و با مشروط شدن به توانایی دولت و با قید عبارت «دولت میتواند» اصلاح و به شورای نگهبان تحویل داده شد. مطابق بند دو این لایحه، کارکنان بیمارستانهای روانی، سوختگی و مشمولین مشاغل موضوع ماده 16 قانون سازمان نظامپرستاری شاغل در بخشهای دولتی و غیر دولتی جزو مشاغل سخت و زیانآور محسوب میشوند. در این لایحه بانوان پرستار ضمن برخورداری از مزایای مواد 67 و 68 قانون مدیریت خدمات کشوری، از محدودیتهای مندرج در ماده 75 قانون کار، مبنی بر این که زنان نباید در شغلهای سخت و زیانآور اشتغال داشته باشند، مستثنی شدهاند. همچنین کارکنان رسته بهداشتی درمانی موضوع بند سه ماده 68 قانون مدیریت و خدمات کشوری علاوه بر مرخصی استحقاقی سالیانه، حداکثر تا یک ماه از مرخصی کار در محیطهای غیر متعارف برخوردار میشوند و محاسبه ساعت کار در نوبتهای کاری شب و ایام تعطیل با ضریب 5/1 و در نوبت عصر با ضریب 2/1 و منع اجازه کار بیش از 12 ساعت متوالی برای مشمولین این قانون و انجام اضافهکاری به میزان حداکثر معادل نصف ساعت کار موظفی ماهانه، با توافق کارفرما و کارمند به صورت مشروط پذیرفته شده است.
مطابق بند چهار لایحه، مزایای این قانون به شاغلینی تعلق میگیرد که فقط در یکی از بخشهای صدرالاشاره این لایحه مشغول خدمت باشند. روش پرداخت حقوق و مزایای آنها نیز ترکیبی از دو روش ثابت و مبتنی بر عملکرد است؛ بهطوری که مبنای پرداخت در روش مبتنی بر عملکرد است و تعرفههای خدمات نیز بهصورت کمی و کیفی براساس فهرستهای ارزیابی خدمات هستند. تعرفه خدمات کمی، مبتنی بر بسته خدمتی و شرح وظایف مشمولین این قانون و تعرفههای کیفی مبتنی بر استانداردهای روشهای کار (پروسیجر) قابل ارایه در هر ساعت و مبتنی بر کدهای اخلاقی و منشور ارتباط با بیمار است.
در بند پنج این لایحه نیز آمده است که آیین نامه اجرایی این قانون، حداکثر سه ماه پس از تصویب، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری وزارتخانههای کار و امور اجتماعی، رفاه و تامین اجتماعی، دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح و سازمانهای نظام پزشکی و نظام پرستاری تهیه و به تصویب هیئت وزیران خواهد رسید و از روند اجرای این قانون سالی دوبار به کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گزارش خواهد شد.
نويسنده: شیما - کریمی
منبع: هفته نامه - پنجره - 1388 - شماره 3
|